Naam

Email

Telefoon

Hoevaak sport je momenteel per week?
0 keer1 keer2 keer3 keer4+ keer

Hoe beoordeel je jouw huidige gezondheid?
Zeer goedGoedRedelijkMatigNiet goed

Wat is jouw doel met afvallen?
0 - 5 kg5 - 10 kg10+ kg

Wat is jouw energieniveau?
Zeer goedGoedMatigSlechtZeer slecht

Wat is jouw grootste uitdaging op dit moment?
VoedingMotivatieStructuur/ planningStressSlaap
Andere uitdaging? Vul hier in:

Heb je blessures of medische aandachtspunten?
NeeJa
Zo ja, vul hier in:

Wanneer is het een geslaagd programma voor jou?

Vind jij het leuk om de challenge met iemand samen te doen?
NeeJa
Zo ja, vul hier in:

🔒Jouw gegevens zijn veilig